АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ТЕМАТИЧЕСКОГО ЗАПРОСА

 

Заявитель (фамилия, имя, отчество лица или наименование учреждения,  организации, предприятия)
Адрес регистрации, телефон  лица или юридический адрес учреждения, организации, предприятия; должность, фамилия, имя, отчество; телефон исполнителя
Адрес, по которому следует направить ответ
Вид и содержание запроса (нужное подчеркнуть и дополнить):
Копия (выписка из) документа (указать вид, дату, номер, орган, издавший документ, название или тематику)
История учреждений, организаций (создание, регистрация, реорганизация, ликвидация, правовой статус, местонахождение и др.) с указанием названия, подчиненности учреждения, организации, предприятия, даты событий и др.
История и возникновение промышленных предприятий с указанием названия, подчиненности учреждения, организации, предприятия, даты событий и др.
История возникновения населенных пунктов с указанием территориальной принадлежности, названий и переименований, дата событий и др.
История возникновения, строительства и деятельности религиозных учреждений                            с указанием территориальной принадлежности, названия учреждения религиозного культа
История архитектурных объектов  и градостроительства с указанием прежнего места нахождения и назначения
Административно-территориальное деление Оренбургской области, история, нахождение населенных пунктов на ее территории
Прочие
Дополнительные сведения

 

 

^{(инициалы, фамилия заявителя)                              (подпись)                  (дата)}

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«__» ____________ 20__ г.

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы                        __________     ______________________

                                                                                                          ^{(подпись)                         (инициалы, фамилия)}

 

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

 лично,

 в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

 (нужное подчеркнуть).

 

           ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

                                                                                              (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000   000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

 

*Если запрашиваются сведения, касающиеся другого лица, к заявлению должна быть приложена заверенная доверенность на право получения информации

 

Приложение № 2
 

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление информации из документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов»

 

 

Жалоба

на решения и действия (бездействие) Уполномоченного органа при предоставлении муниципальной услуги

 

 

Ф.И.О.^*):__________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(физического лица, индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица с указанием полного наименования юридического лица)

почтовый адрес^*): ___________________________________________________

__________________________________________________________________,

адрес электронной почты:

__________________________________________________________________,

(указывается в случае направления ответа по электронной почте)

контактный телефон^*): ______________________________________________,

на решение и действия (бездействие): __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу,

наименование должности, Ф.И.О. должностного лица  либо муниципального

гражданского служащего, чьи решения и действия (бездействие) обжалуются)^*)

Содержание жалобы^*): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткое содержание обжалуемых решений и действий (бездействия),

реквизиты обжалуемого решения с указанием доводов, по которым лицо,

подающее жалобу, не согласно с решениями и действиями (бездействием) органа,

предоставляющего муниципальную услугу, его должностного лица либо

муниципального гражданского служащего)

 

^*) Поля обязательны для заполнения.

Приложение: перечень прилагаемой документации, подтверждающей доводы заявителя  на ___ л.

 

__________________________________       _______________________

 (подпись заявителя/представителя заявителя)                  (инициалы, фамилия)

 

«___» ______________ 20__ г.