муниципальное казенное учреждение

«Архив муниципального образования город Новотроицк»

(МКУ «Архив»)

ОБРАЗЕЦ

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

 

	Иванова Светлана Сергеевна   01.01.1957 г.р._____________

 

О стаже, заработной плате

_________________________

_________________________

(нужное подчеркнуть)

• заявителя)

 

(Ф.И.О. лица, на которое запрашиваются сведения;

фамилия в период работы на предприятии)

 

 

(название и адрес предприятия, учреждения, период работы)

 

Контролёр

(в качестве кого работал (а))

 

(адрес, по которому направить ответ)

 

 

^{___________________________ ___________ __________}

• ^{фамилия заявителя) (подпись) (дата)}

 

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«__» ____________ 20__ г.

 

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы

_________ _____________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

 

^{___________________________________________________________________________________________________________}

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)