Приложение № 1 Формы анкет-заявлений

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление информации из документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов »

 

 

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

 

О стаже, заработной плате                                                                          

                                                                                                    (Ф.И.О. заявителя)

(Ф.И.О. лица, на которое запрашиваются сведения;

 фамилия в период работы на предприятии)

(название и адрес предприятия, учреждения, период работы)

__________________________________________________________________

(в качестве кого работал (а))

(адрес, по которому   направить  ответ)

 

 

^{(инициалы, фамилия заявителя)                              (подпись)                  (дата)}

 

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«__» ____________ 20__ г.

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы                        __________     ______________________

                                                                                                          ^{(подпись)                         (инициалы, фамилия)}

 

 

 

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

 лично,

 в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

 (нужное подчеркнуть).

 

           ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

                                                                                              (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000   000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

 

 

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Об эвакуации                                                            _____________________      

                                                                                                (Ф.И.О. заявителя)

 

(Ф.И.О. год рождения лица, на которое запрашиваются сведения,

 для женщин – фамилия в период эвакуации)

(состав семьи – заполняется при необходимости)

(куда эвакуирован (а) – город (район)

(откуда эвакуирован (а) – город (область)

_____________________________________________________________

 

(адрес, по которому направить ответ)                                                                                           

 

                                                       

^{(инициалы, фамилия заявителя)                              (подпись)                  (дата)}

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«__» ____________ 20__ г.

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы                        __________     ______________________

                                                                                                          ^{(подпись)                         (инициалы, фамилия)}

 

 

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

 лично,

 в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

 (нужное подчеркнуть).

 

           ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

                                                                                              (наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000   000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)