Образец анкеты-заявление

ОБРАЗЕЦ

 

муниципальное казенное учреждение

«Архив муниципального образования город Новотроицк»

 

 

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

О награждении Иванов Иван Иванович (Ф.И.О. заявителя)

 

(Ф.И.О. лица, на которое запрашиваются сведения)

(вид награды)

(место проживания и работы на момент награждения, год награждения)

 

(адрес, по которому направить ответ)

 

________________ ______ _________

^{(инициалы, фамилия заявителя) (подпись) (дата)}

 

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«____» ____________ 20___ г.

 

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы __________ ______________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

 

ОБРАЗЕЦ муниципальное казенное учреждение «Архив муниципального казенного учреждения»     АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ТЕМАТИЧЕСКОГО ЗАПРОСА
Заявитель (фамилия, имя, отчество лица или наименование учреждения, организации, предприятия)	ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ
Адрес регистрации, телефон лица или юридический адрес учреждения, организации, предприятия; должность, фамилия, имя, отчество; телефон исполнителя	Ул. Советская, д. 63, кв. 12 г. Новотроицк
Адрес, по которому следует направить ответ	-
Вид и содержание запроса (нужное подчеркнуть и дополнить):
Копия (выписка из) документа (указать вид, дату, номер, орган, издавший документ, название или тематику) Решение о перенумерации дома по ул. Кирова 31, на ул. Кирова, 140
История учреждений, организаций (создание, регистрация, реорганизация, ликвидация, правовой статус, местонахождение и др.) с указанием названия, подчиненности учреждения, организации, предприятия, даты событий и др.
История и возникновение промышленных предприятий с указанием названия, подчиненности учреждения, организации, предприятия, даты событий и др.
История возникновения населенных пунктов с указанием территориальной принадлежности, названий и переименований, дата событий и др.
История возникновения, строительства и деятельности религиозных учреждений с указанием территориальной принадлежности, названия учреждения религиозного культа
История архитектурных объектов и градостроительства с указанием прежнего места нахождения и назначения
Административно-территориальное деление Оренбургской области, история, нахождение населенных пунктов на ее территории
Прочие
Дополнительные сведения

________________ ______ _________

^{(инициалы, фамилия заявителя) (подпись) (дата)}

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«____» ____________ 20___ г.

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы __________ ______________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

 

*Если запрашиваются сведения, касающиеся другого лица, к заявлению должна быть приложена заверенная доверенность на право получения информации

 

ОБРАЗЕЦ

 

муниципальное казенное учреждение

«Архив муниципального образования город Новотроицк»

 

 

 

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

О распорядительном документе Иванов Иван Иванович

• заявителя)

 

_________________________Решение___________________________

( орган власти)

___________________от 15.02.1988 №1257______________________________

(с указанием номера и даты принятия решения)

_______________________________________________________________

(содержание решения)

____________________________________________________________

(адрес, по которому направить ответ)

_________________________________________________________________

 

 

 

________________ ______ _________

^{(инициалы, фамилия заявителя) (подпись) (дата)}

 

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

«____» ____________ 20____ г.

 

 

Наименование должностного лица,

принявшего документы __________ ______________________

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

 

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

 

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)